１　年齢を教えてください。（必須項目）
    ア）１０代・２０代イ）３０代ウ）４０代エ）５０代オ）６０代カ）７０代キ）８０代以上

    ２　お住まいの市町村名を教えてください。（必須項目）

    ３　交流会は何で知りましたか。（必須項目）
    ア）チラシイ）ホームページ・フェイスブックなどウ）知人からの口コミ情報エ　その他

    ４　あなたについて教えてください。（複数回答可）
    ア）障害のある人（当事者）イ）障害のある人の家族ウ）福祉の仕事をしているエ）教育関係の仕事をしているオ）その他

    ５　第１部「改正された差別解消法を学ぼう」お話の感想を書いてください。（必須項目）
    　　

    ６　第２部「コロナでこんなに困っているぞ」交流会についての感想・意見をお書きください。（必須項目）
    　　

    ７　よろしければ、あなたの所属する団体名を教えてください。

    ８　よろしければ、連絡先を教えてください。（すでに会員団体の方は結構です。）